Protection des données personnelles de santé, accréditation des hébergeurs, conférence de consensus sur la e-santé... Les inquiétudes sur le bon usage de la Télémédecine se font de plus en plus importantes. Le Dr Jacques Lucas a accepté de répondre aux questions de la Revue de la Télésanté pour faire entendre la voix du Conseil National de l'Ordre des Médecins.
« Un conseil national stratégique en matière de e-santé est nécessaire »
Revue Télésanté : Dans un communiqué du 31 janvier dernier, le CNOM pointe le risque de confusion entre téléconseil personnalisé et téléconsultation médicale.
Pourriez-vous nous expliquer les enjeux et les risques pour les patients ?
Dr Jacques Lucas : J’ai quelque difficulté, au delà des apparences de pure sémantique confuse, à distinguer le téléconseil personnalisé d’une téléconsultation.
Or la téléconsultation fait l’objet d’un décret d’application de la loi. La réglementation définit les conditions de mise en œuvre qui assurent la qualité des soins, la protection des données personnelles de santé et les prises en charge financières.
Qu’encourent juridiquement les personnes dispensant du « téléconseil personnalisé » ? S'agit-il d'un « exercice illégal de la médecine » ?
Dr J.L. : C’est toute la question. En tout cas le CNOM a soulevé cette interrogation en demandant que la puissance publique se saisisse de ce sujet et que la réglementation lève l’actuel flou juridique. Au demeurant, quelque soit ce flou, un médecin qui donne un téléconseil personnalisé engage sa responsabilité.
Il est assez choquant que cela soit prohibé, en l’état actuel de la réglementation (article R4127-53 du CSP) pour un médecin qui donnerait une indication de cette nature à un patient qu’il connait, qu’il suit et pour lequel il a un dossier médical, et que cela soit « permis » dans le silence de la loi pour des sociétés proposant cette prestation pour des patients inconnus …
RTS : En tant que patient, comment bien distinguer l'un de l'autre ?
Dr J.L. : En principe lors d’une consultation médicale dans le secteur libéral le règlement des honoraires suit la consultation, parfois même en tiers payant différé et ne précède pas le conseil ! Ce critère, un peu provocateur ici, est significatif, me semble-t-il.
RTS : Depuis avril 2011, le CNOM demande l'organisation d’un débat public sur la protection des données personnelles de santé. Quels seraient les objectifs d'un tel débat public ? L'élaboration d'un texte de Loi ?
Dr J.L. : Oui, et ensuite des décrets d’application rapides. Avant, il faut répondre à la question sociétale : Que voulons nous ? Quelles sont les protections spécifiques d’ordre public concernant les données personnelles de santé ?
RTS : Pourquoi celui-ci n'a-t-il pas encore eu lieu ? La fin de législature est-elle un frein à la tenue du débat ?
Dr J.L. : Ce débat est indispensable car les textes législatifs et réglementaires sur ce sujet se sont empilés au fil du temps. Il faut donner de la cohérence, de la rigueur mais aussi de la simplicité pour le citoyen profane, avant que les assemblées parlementaires légifèrent et que les décrets paraissent.
Le CNOM demande depuis 10 mois déjà que soit rapidement organisée, sous l’égide du Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé ; avec les contributions de toutes les instances et organisations concernées, et notamment la CNIL ; une Conférence nationale de consensus pour définir les conditions juridiques et les règles déontologiques indispensables à la collecte, au partage, à l’échange et à l’hébergement des données de santé informatisées.
Toute personne doit donner librement son consentement préalablement à l’informatisation de ses données personnelles de santé. Pour consentir valablement elle doit avoir été dument informée de ce dont il s’agit : ouverture et alimentation du Dossier Médical Personnel, Dossier Pharmaceutique, Dossiers d’établissements, de Cabinets, de Structures de regroupement, Historique de l’Assurance maladie et toutes applications informatiques associées, Télémédecine. Elle doit être à même de faire respecter son droit d’opposition à la transmission, à l’exploitation, au traitement de données qui lui appartiennent.
Il s'agirait de préparer utilement le travail législatif et réglementaire ultérieur en abordant les évolutions juridiques et les règles déontologiques à observer lors de la collecte, du partage, de l’accès, de l’échange et de l’hébergement des données de santé informatisées.
Cela ne fait que traduire aujourd’hui, dans le monde informatique, les principes éthiques qui s’attachent à la préservation du respect, de la dignité, de la liberté, et des secrets des personnes.
RTS : La CNIL a récemment sanctionné un hébergeur de données de santé à caractère personnel pour « déclaration mensongère » quant à la protection de ces données. Pour le CNOM, les moyens donnés à la CNIL sont-ils suffisants ?
Dr J.L. : On peut certainement faire mieux dans les attributions de moyens et le CNOM soutient fortement les missions spécifiques et étendues de la CNIL.
RTS : Le CNOM a-t-il également des moyens d'agir pour sanctionner de tels agissements de la part de médecins travaillant au sein de sociétés « hébergeur de données de santé » ?
Dr J.L. : Le sujet du médecin chez l’hébergeur est un sujet complexe. Ce point mériterait d’ailleurs d’être clarifié dans le cadre du débat public que nous appelons de nos vœux. Quelles sont exactement les missions concrètes de ce médecin ? Cette mission ne doit être pas être réexaminée ? Pour le CNOM la réponse est oui.
RTS : Le CNOM est très actif sur la problématique des TIC en Santé (messagerie sécurisée, espace e-santé sur le site officiel, etc.... ) Les médecins de France sont-ils inquiets face à l’essor des TIC dans leur métier et la façon dont cela se passe ?
Dr J.L. : En fait ils attendent surtout de la constance et des réalisations. Ce sont peut être les retards par rapport aux annonces qui les inquiètent le plus …. et une trop faible implication par l’appareil d’Etat dans la définition de la stratégie nationale de déploiement.
A cet égard la nomination récente d’un Délégué à la stratégie est une bonne chose. Il n’en demeure pas moins que la mise en place d’un conseil national stratégique en matière de e-santé est nécessaire.
RTS : Les efforts du CNOM (information, recommandations, …) sont-ils couronnés de succès ?
Dr J.L. : Un succès d’estime en tout cas ! Très au delà même, à dire vrai, si j’en crois les multiples courriers et courriels que je dois traiter. Si j’en crois aussi notre implication dans les dispositifs des Agences de l’Etat, nos relations avec l’administration centrale et des autres instances du monde de l’e-santé… Maintenant, beaucoup d’infrastructures sont en place – je pense au DMP et aux Messagerie, à l’informatisation des Etablissements etc. – il faut donc avancer !
RTS : Quelles sont les priorités de l'action du CNOM pour cette année 2012 ?
Dr J.L. : Continuer d’agir pour contribuer ou obtenir ce que nous avons annoncé dans nos publications : Télémédecine : protocoles, responsabilité et financement, Dématérialisation des dossiers et des correspondances : valeur probante, signature électronique, messagerie, prescription électronique, Déontologie sur le web : les engagements et les outils décrits, Colloque public sur l’Ethique et les TIC en santé … entre autres !
RTS : Dans le domaine de la téléradiologie, l'encadrement des pratiques est-il suffisant pour prévenir efficacement les risques de dérive ?
Dr J.L. : Oui, si les contrats prévus avec les ARS font l’objet d’un cadrage national bien précis dans lequel le Conseil professionnel de la Radiologie et le CNOM ont évidemment leurs mots à apporter …
RTS : Le cadre légal et éthique de l'exercice de la Télémédecine est-il suffisant et adapté compte-tenu de l'évolution des technologies et des pratiques ?
Dr J.L. : Oui. Les textes sont précis, les outils ne sont pas des limites. La technologie est prête. La question d’aujourd’hui c’est : à quoi, pour qui, pourquoi ? Les cinq priorités de la DGOS sont un bon début.
Le CNOM insiste toutefois sur la coopération des professionnels de santé sur les territoires de santé dans la prise en charge en médecine de proximité des pathologies chroniques, souvent pour une population âgée. C’est un élément humain en premier lieu : le maintien dans l’environnement de vie ; professionnel ensuite notamment pour les médecins de premier recours ; économique aussi si des recours à des transports ou à l’hospitalisation peuvent être évités. En garantissant bien entendu la même qualité de prise en charge.
RTS : Avez vous l'oreille des candidats à l'élection présidentielle pour ces questions ?
Dr J.L. : Ah ! L’oreille je ne sais pas, mais tous les responsables santé des candidats ont reçu nos publications sur ces sujets ! Et nous sommes près à les rencontrer ni nécessaire. Ensuite, quand le pays aura fait son choix démocratique, nous prendrons bien entendu l’attache du gouvernement, car les dossiers seront toujours là …
Nous sommes aussi attentif, hors nos frontières, de ce qui s’élabore à Bruxelles en matière de e-santé, de protection des données personnelles et de l’économie numérique. La France a, en elle, un grand savoir faire médical et des opportunités pour son industrie dans ce secteur. Elle a aussi une culture qui n’est pas celle de la société américaine ou des pays du nord européen. Elle a aussi et des valeurs éthiques et de déontologie de ses professionnels de santé qu’il faut défendre, avec les usagers et les patients.
Propos recueilli par François-Arnaud Casalis
En proposant un tour d'horizon de la Télémédecine en France, la journée « Télémédecine en action » organisée par l'ANAP le 10 mai 2012 a permis de prendre la mesure des défis à relever. En clair : la faible dynamique du développement de la télémédecine dans l'hexagone conjuguée au manque de perspectives économiques assombrissent les espoirs d'un décollage à court terme.
Où en sommes nous du développement de la Télémédecine en France ? La journée « Télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe » organisée le 10 mai 2012 par l'ANAP pour présenter le rapport éponyme était l'occasion de faire un tour d'horizon des initiatives en cours 18 mois après la publication du décret.
A travers les 78 pages de ce document, il s'agit de passer en revue dans le détails des projets que Christian Anastasy, Directeur Général de l'ANAP, aidé dans sa tâche par un « conseil scientifique », a sélectionné pour leur représentativité.
Outre « un éclairage pour le déploiement national », le lecteur doit trouver dans cette monographie « les grands enseignements » pour conduire un projet télémédical sur son territoire de santé et parvenir à faire de la Télémédecine ce qu'elle doit être : une source d'amélioration de la prise en charge pour les patients, les professionnels et le système de santé dans son ensemble.
Malheureusement, le constat est alarmant. Faible dynamique d'ensemble, manque de perspectives économiques, complexité administrative et technique : les obstacles sont nombreux et freinent indubitablement l'essor de cette nouvelle forme de pratique médicale. Malgré des efforts indéniables, force est de constater que le chantier progresse lentement. La Télémédecine ne connaît pas la croissance que de nombreux acteurs (notamment industriels) appellent de leurs vœux.
Seulement voilà, la France est encore hésitante en matière de Télémédecine. Comme le concède Yannick le Guen, sous-directeur du pilotage de la performance de l’offre de soins à la DGOS « sur les 256 projets recensés, il n'y a que 113 projets (44%) réellement opérationnels en France, dont le périmètre est limité et l'activité faible ». Réaction stoïque des 270 participants, désormais habitués à ce genre de constat.
Pourtant, le cadre légal défini par le tant attendu « décret télémédecine » d'octobre 2010 et complété par le « plan national de déploiement » initié par la DGOS l'année dernière, on est en droit de s'attendre à mieux. Mais certain freins ont la vie dure.
Pas de modèle économique viable et reproductible
La gouvernance, empilant de multiples couches d'Agences en tout genre, est d'une complexité inextricable dont la France a le secret. Et, bien que désignés « pierre angulaire de la e-santé dans les régions », les GCS Télésanté étaient les grands absents de cette journée (sauf peut-être dans la salle).
Côté financement, c'est la crise. Tout en soulignant les efforts consentis « dans le contexte actuel » force est de constater que les moyens alloués par la DGOS en 2011 restent limités à 26 ME, dont 11,6 ME dédiés à la seule prise en charge des AVC, priorité des priorités. L'ASIP propose quand à elle 5,8ME, sur 3 ans, pour 5 projets en France...
De toute façon, que financer ? Et avec quelles perspectives ? Car quelque soit la façon dont on pose la question, pour le moment, il n'existe pas de modèle économique viable et reproductible d'une structure à une autre. « Comment transformer ces projets innovants en de nouvelles formes de prise en charge pérenne ? » s'interroge le directeur de l'ANAP.
Qui plus est, Yannick le Guen a prévenu l'assemblée : « il n'y aura pas systématiquement de dépenses supplémentaires, notamment parce que l'objectif est de réaliser des gains économiques et qualitatifs dans la prise en charge. Il faudra apporter des éléments de preuves du retour sur investissement ». Évidemment, la Télémédecine ne doit pas contribuer à creuser la tombe de la Sécurité Sociale.
Conséquence : les projets tardent à sortir des cartons et, même « à la loupe », on ne distingue aucune initiative d'envergure nationale, génératrice d'économie à grande échelle ou d'amélioration globale du service médical. Les mini-projets prennent la suite des projets expérimentaux.
A l'arrivée, la Télémédecine se résume à une activité essentiellement portée par le secteur hospitalier public (57% sont des projets hospitaliers dont 80% de projets publics) et centrés sur la permanence des soins en radiologie. Le secteur privé ne compte que 46 projets. On fait ce qu'on peut.
La Télémédecine est créatrice de valeur
Reste que les réalisations présentées ont le mérite d'exister. Elles ouvrent la voie pour proposer des modes de prise en charge innovants, et dont les bénéfices pour les usagers et les utilisateurs vont souvent au-delà des espérances initiales.
A l'évidence, la Télémédecine est créatrice de valeur, responsabilise les patients, dégage du temps pour tous, oblige les structures à s'organiser, à définir dans le détail les tâches et responsabilités de chacun et à mettre en place des démarches d'évaluation des pratiques. Le tout en évitant les dérives déontologiques, pour le moment...
Mais, financés au coup par coup, trop de projets peine à dépasser le stade expérimental. La généralisation de telle ou telle pratique se heurte aux limites que les pionniers ont franchies par audace. Le développement à grande échelle est bloqué par l'hétérogénéité des situations et les différences de maturité technique (ou mentale) d'un territoire à l'autre.
Pour 2012, la DGOS n'a pas augmenté les moyens mais a précisé ses 3 priorités : les AVC, l'imagerie et la prise en charge des détenus. C'est déjà ça. Les maladies chroniques, l'HAD et les déserts médicaux patienteront.
FAC
La première pierre de la future Maison régionale de l’autonomie et de la longévité des Pays de la Loire a été posée à Nantes le 28 novembre 2011.
Cette Maison conçue comme un lieu d’information, de recherche et de formation sur les activités liées au maintien de l’autonomie et à la longévité s'inscrit dans le cadre du projet de "Gérontopôle Autonomie Longévité" des Pays de la Loire.
Cet espace, pour le moment unique en France, sera également un lieu d’expositions ouvert au grand public, familles, aidants et professionnels.
Se mettre dans la peau d’une personne âgée ou en situation de handicap et découvrir son environnement de façon sensorielle, disposer d’un appartement équipé d’aménagements spécifiques… c’est ce que permettra notamment la Maison régionale de l’Autonomie et de la Longévité des Pays de la Loire qui ouvrira fin 2013 sur l’Île de Nantes.
La Région des Pays de la Loire accompagne depuis un an la création du Gérontopôle Autonomie Longévité des Pays de la Loire et porte dans ce cadre le projet de construction de cette Maison régionale. Conçu comme un lieu d’information, de recherche et de formation sur les activités liées au maintien de l’autonomie et à la longévité, cet espace sera également un lieu d’expositions ouvert au grand public, familles, aidants, professionnels etc… le projet est aujourd’hui lancé avec la pose symbolique d’une 1ère pierre dans le quartier de la création sur l’Île de Nantes. Il s’agit d’une première en France.
La construction du bâtiment qui accueillera la Maison régionale sur l'Île de Nantes est assurée par la Société Atlantique Développement Immobilier (ADI) pour le compte du Conseil régional des Pays de la Loire par le biais d’un acte d’acquisition par Vente en État Futur d’Achèvement de 2 plateaux nus, rue Arthur III. La Région assure dans un premier temps le financement de cette acquisition à hauteur de 2,218 M€ TTC, avant de contribuer en un second temps aux aménagements intérieurs en qualité de maître d’ouvrage. Au total, le programme est estimé à 3 M€.
L’opération immobilière ADI dénommée « DY16-So’île » prévoit un bâtiment de 5 niveaux : 2 niveaux tertiaires RdC et R+1 pour la future Maison régionale, ainsi qu’un plateau tertiaire (R+2) et 26 logements.
La construction sera labellisée Bâtiment Basse Consommation (BBC) à l’exception des parties non aménagées par ADI et pour lesquelles la Région s’engage à atteindre les mêmes objectifs, tout en intégrant la démarche Haute Qualité Environnementale (HQE) selon le référentiel en vigueur à la Région.
Les locaux de la future maison comprendront :
- Un hall d’exposition et une banque d’accueil
- Un appartement aménagé en fonction des limitations fonctionnelles spécifiques des personnes âgées intégrant une salle d’eau, une cuisine, un séjour et une chambre
- Des espaces sensoriels et d’exposition
- Des salles de formation pouvant accueillir jusqu’à 80 personnes et des bureaux
« La naissance d'un Gérontopôle accompagne opportunément un changement de société vers un âge avancé, actif et autonome. Aux aidants, professionnels ou bénévoles, aux industriels, aux collectivités territoriales, aux thérapeutes, aux chercheurs, aux établissements de santé, aux services de soins à domicile et surtout, en premier lieu, aux aînés, le Gérontopôle proposera un nouveau projet économique, sociétal et social : la longévité est une chance pour tous les Ligériens. Cette future maison régionale est la première étape dans une stratégie de maillage du territoire régional. » conclut Jacques Auxiette Président du conseil régional des Pays de la Loire lors de la pose de la 1ère pierre.
> Extraits du communiqué de presse du 28 novembre 2011
Téléchargez le dossier de presse complet en cliquant ici
Contact : Laurence GUIMARD
Responsable du Service Presse
Conseil régional des Pays de la Loire
Tél : (33) 2.28.20.60.61 / 06.83.50.10.83
Cet adresse mail est protégé contre les spambots. Vous avez d'activer le javascript pour la visualiser.
Doro élargit son offre aux seniors avec des produits et services de santé mobile.
Paris, le 29 novembre 2011 : Doro, fabricant de mobiles adaptés aux seniors, partenaire des Trophées du Grand Age, est devenu en 4 ans le leader mondial des mobiles simplifiés, avec plus de 2 millions d'appareils vendus.
VOLUNTIS signe un accord de collaboration avec le CERITD et SANOFI pour le co-développement de DIABEO dispositif innovant de gestion du diabète.
Paris le 13 septembre 2011 - VOLUNTIS, éditeur de logiciels de Gestion de la Relation Patient (PRM) annonce la signature d’un accord de collaboration avec Sanofi France et le CERITD concernant le co-développement de la solution DIABEO, en vue d’une mise à disposition auprès des patients et des professionnels de santé en France en 2014.
Le directeur de l'ASIP Santé détaille la stratégie et les grands chantiers de l'agence. Au menu, DMP, télémédecine, interopérabilité et sécurité. Revue de détail.
« La vocation de l'ASIP Santé est de renforcer la capacité d'action sur les systèmes d'information en santé »
Revue Télésanté : Pourriez-vous nous présenter l'ASIP Santé en quelques mots ?
Jean-Yves Robin : A l'instar du GIP-DMP dont elle a pris la relève il y a un peu d'un an, l'ASIP Santé est un Groupement d'Intérêt Public (GIP). Sa vocation est de renforcer la capacité d'action des pouvoirs publics sur les systèmes d'information en santé.
Désormais, l'ensemble des acteurs est au sein d'une seule structure référente afin de renforcer rapidement l'organisation des Systèmes d'Information (SI) de santé en France. Par exemple, la mise en place d'un DMP à l'échelon national impose d'agir de manière cohérente sur l'ensemble des aspects des SI de santé : c'est notre vocation.
RTS : Quel est l'état des lieux en matière de e-santé aujourd'hui en France?
J.-Y. R. : Indéniablement, nous assistons à une montée en puissance de la e-santé dans notre pays. Le développement de l'ensemble des activités est en cours et s'accélère. La France a rejoint la dynamique des autres pays développés et même si quelques pays d'Europe du Nord sont en avance, ils ne le sont pas sur tout les points. Dans certains domaines, comme par exemple la facturation dématérialisée en HAD (hospitalisation à domicile) la France est même en avance sur ses voisins.
Par ailleurs, la télésanté est en train de monter en charge. D'ici 5 ans la France sera l'un des 5 pays européens les plus avancés dans ce domaine. Cela parce que la télésanté en général et la télémédecine en particulier sont une partie des réponses aux problématiques économiques et démographiques du pays pour maintenir la qualité des soins et la pérennité du système de santé tout en préservant la liberté d'accès aux soins.
RTS : Que doit-on comprendre par « système d'information partagés »?
J.-Y. R. : Concrètement, aujourd'hui, l'informatique de santé doit être communicante. En fait, le constat est que l'expansion d'internet n'a pas totalement touché le secteur de la santé, et qu'il en résulte des manques en matière d'interopérabilité. Nous devons améliorer cela en effectuant une action structurante pour le secteur de la santé, notamment en produisant des référentiels d'interopérabilité donnant des repères concrets aux différents acteurs.
« Développer la capacité de maîtrise d'ouvrage dans les régions »
RTS : Comment va s'organiser votre action dans le futur?
J.-Y. R. : Avant toute chose, il faut prendre en compte la rapidité de l'évolution des technologies en SI de santé ce qui empêche de se projeter au-delà de 3 à 4 ans.
Dans cet intervalle, on peut distinguer 4 axes prioritaires pour notre action. En premier lieu, les grands projets nationaux, au premier plan desquels ont trouve le DMP. Il sera opérationnel à la fin de l'année 2010. Son déploiement et la croissance des usages par les utilisateurs se feront par la suite.
En second lieu, nous allons développer les infrastructures et éditer les référentiels qui aideront les acteurs à créer les systèmes de télémédecine. Un de nos plus gros chantiers dans ce domaine est la réalisation d'un annuaire exhaustif des professionnels de santé en France, chose qui n'existe toujours pas à l'heure actuelle.
Troisième chantier, l'accompagnement des projets et des acteurs au niveau régional. Cette démarche se concrétise via l'appel à projet « Emergence » lancé en avril dernier et bouclé en juin dont l'objet est de soutenir la création ou la consolidation, dans chaque région, d’une maîtrise d’ouvrage, désignée par l’Agence Régionale de Santé (ARS), pour porter l’Espace Numérique Régional de Santé (ENRS). Il s'agit là d'une activité de réseau qui s'appuie sur les ARS (Agences Régionales de Santé) en les dotant de financements spécifiques pour renforcer la capacité de maîtrise d'ouvrage dans son ensemble. La première tranche de cet appel à projet a été dotée de 3 millions d'euros.
Enfin, dernier chantier, en interne, il est nécessaire de construire et consolider l'ASIP Santé elle même en l'inscrivant dans une démarche qualité sur le long terme.
RTS : Comment s'articule la collaboration entre l'ASIP Santé et les professionnels sur le terrain?
J.-Y. R. : Notre souhait est de voir la capacité de maîtrise d'ouvrage se développer dans les régions. Pour cela nous nous appuyons sur les ARS ainsi que sur la création de Groupements de coopération sanitaire et Groupements d'intérêt publics afin de piloter les projets.
RTS : En matière de télémédecine, comment appréhendez-vous les disparités régionales en France?
J.-Y. R. : Le constat est qu'il n'existe presque pas de projets nationaux. En revanche il y a de nombreuses expérimentations, souvent à l'échelon local ou régional, ce qui induit hétérogénéité et atomisation des projets. L'ambition de l'ASIP Santé est de dépasser l'échelon local pour monter en charge sur des projets d'envergure.
Mais ce qu'il faut comprendre, c'est que jusqu'ici, le développement de la télémédecine a été bridé car il n'y avait ni cadre, ni financements dédiés. Désormais, ce qui manque, c'est un véritable modèle économique, viable pour le système de santé comme pour les industriels et qui permette d'éviter les dérives. Il faut inventer le mode de financement de la télémédecine afin d'accompagner sa généralisation. C'est une de nos priorités également.
Rapprocher les compétences sans casser les murs pour construire un nouvel hôpital ? Organiser des consultations spécialisées sans déplacer les patients? C'est devenu possible grâce à la télémédecine. Le projet Télégéria conduit par le Dr Pierre Espinoza de l'Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) est la démonstration concrète de ce que les TIC peuvent apporter à la médecine grâce à la mise en œuvre d'un système alliant simplicité d'utilisation et mutualisation des moyens.
Lancé en 2006, Télégéria a pour objectif de réaliser des consultations par visioconférence entre des gériatres et des spécialistes de l'HEGP. « L'idée est venue de l'utilisation de matériels de visioconférence au service des urgences », explique le Dr Espinoza, responsable du projet au sein de l'HEGP. « Entre 2005 et 2009, nous nous sommes demandé quels usages nous pouvions faire de ces outils, à quels besoins des spécialistes ils pouvaient répondre. » Car pour lui, l'essentiel est bien d'apporter un « plus » aux spécialistes afin qu'ils s'approprient le système et deviennent des utilisateurs réguliers, et bien-sûr que les patients en bénéficient.
Le projet haute définition entre l’HEGP et l'hôpital Vaugirard à Paris est né et s'est développé dans une minuscule salle au 8ème étage de l'HEGP. Dans ce local au fond duquel trône un écran plat géant couplé à une caméra haute définition, médecins, infirmières et ingénieurs techniques donnent vie au projet Télégéria et inventent les procédures de prise en charge à distance qui, demain faciliteront le désenclavement des territoires de santé isolés.
> Apparition de nouveaux métiers
C'est dans cette salle où tout a été pensé que sont organisées les téléconsultations entre gériatres et spécialistes. Aux manettes du système, on trouve Alexandra, aide-soignante en gériatrie à l'hôpital Vaugirard, et Brigitte, infirmière à l'HEGP. Elles incarnent ces nouveaux métiers liés à la télémédecine ; la première étant même officiellement devenue « assistante en télémédecine ». Ses missions ? Du point de vue organisationnel, elle transmet à l'HEGP les demandes émanant des médecins de l'hôpital Vaugirard et les dossiers des patients. Pendant la téléconsultation elle est à leurs côtés et sert d’intermédiaire avec le médecin.
L’organisation de la téléconsultation est désormais bien rodée : Alexandra accueille les patients, leur explique le fonctionnement du système et assiste ensuite le médecin dans la réalisation d'actes techniques. Son nouveau métier exige une maîtrise technologique de la station et de sérieuses compétences d’organisatrice. Elle assure également une médiation technique pour répondre aux besoins du spécialiste et le maintien du relationnel humain nécessaire aux patients.
L’équipe a réussi à pratiquer des échographies cardiaques à distance. Une infirmière habilitée et formée se déplace alors à Vaugirard.
Pour sa part, Brigitte jongle avec l'agenda d'une quarantaine de spécialistes de l’HEGP et organise les téléconsultations. Elle se charge de préparer les dossiers, assure le traitement des vidéos (toutes les sessions sont enregistrées) et rédige les comptes-rendus. La plate-forme fonctionne sur la base de la mutualisation des moyens techniques entre médecins gériatres et spécialistes.
Ce système de consultations à distance a été rendu possible grâce au partenariat mis en place entre l'équipe du Dr Espinoza pour la dimension médicale, Cisco System pour les aspects matériels et Orange Healthcare pour la maintenance. « La mise en œuvre de partenariats avec le secteur industriel était indispensable pour développer les outils. Nous attendons maintenant des investissements institutionnels pour un déploiement à plus large échelle », nous confie le Dr Espinoza.
De leur côté, Xavier Mortelette et Sébastien Payet, ingénieurs et responsables du volet technique expliquent que « le gros du travail a consisté à adapter la plate-forme initiale Cisco Health Presence, tant en terme de fonctionnalité qu'en terme d'ergonomie, pour répondre aux besoins spécifiques ». Ils soulignent que « l'interopérabilité est un cap difficile à franchir en raison du manque d'uniformisation des systèmes informatiques et de visioconférence ».
> Contact direct et délais réduits
Ces problèmes résolus, l'équipe a réalisé plus de 600 sessions cliniques depuis juin 2009, soit autant de transports sanitaires en moins. « Nous sommes passés en haute définition fin 2009. Ce saut qualitatif a été rendu possible grâce à l'ouverture d'un réseau dédié à Télégéria au sein du réseau très haut débit de l'AP-HP. La période d'expérimentation touche à sa fin et nous fonctionnons maintenant en routine », annonce le Dr Espinoza.
Une assistante de recherche clinique détachée par l'INSERM travaille actuellement sur la rédaction des procédures pour formaliser les bonnes pratiques en télémédecine. Réalisation d'un électrocardiographe, d'une échographie cardiaque à distance, d'une consultation de dermatologie, etc. A terme, plus de 30 procédures, validées par le corps médical, définiront les modalités de réalisation d'actes de télémédecine, depuis l'accueil du patient jusqu'à la rédaction du compte-rendu.
Pour l'heure, la satisfaction des gériatres est réelle. Ils apprécient d'avoir un contact direct avec les spécialistes et des délais de rendez-vous réduits, en moyenne sous 8 jours. Pour les patients, généralement lourds et difficiles à transporter, l'avantage est évident et la prise en charge améliorée », se félicite le Dr Espinoza.
Télémédecine et délégation de tâches seront peut-être la réponse aux défis des prochaines années en matière de proximité et d’aménagement des territoires de santé dans le contexte démographique du vieillissement de la population.
Une évaluation complète comprenant les aspects cliniques, médico-économiques et socio professionnels est en cours. Les premières conclusions ont été rendues publiques à l'occasion d'un colloque organisé le 27 octobre 2010 à l'HEGP par le Dr Espinoza et parrainé par le député et Vice-président de l'Office Parlementaire d'Evaluation des Choix Scientifiques et Technologiques, Pierre Lasbordes. Un début de reconnaissance pour le travail accompli dans l'ombre par une équipe visionnaire.
Contraint d'optimiser les plages d'utilisation de son matériel d'imagerie, le service de radiologie du CH de Millau (Aveyron) a décidé d'externaliser une partie de l'interprétation des examens à l'aide de la téléradiologie. Reportage.
La télémédecine en général et la téléradiologie en particulier ne sont pas des nouveautés au CH de Millau (502 lits et places). « Nous utilisons un système de transmission d'images fixes depuis 1999 pour envoyer en urgence des scanners cérébraux au service de neurochirurgie du CHRU de Montpellier », explique le Dr Cécile Monier, chef du service d'imagerie. Le service de radiologie du CH de Millau est un maillon clé de la prise en charge des patients du Sud-Aveyron.
Avec à leur disposition du matériel très moderne, un scanner 64 barrettes et une IRM 1,5 Tesla, les radiologues du service sont en mesure de réaliser l'ensemble des examens d'urgence et le suivi des patients atteints de pathologie longue durée.
> L’externalisation
Entre 2009 et 2010, l'activité à augmenté considérablement pour atteindre 35 000 actes annuels, pour 30 000 actes en 2009, à effectif constant. « Or en 2010, explique la chef de service, un poste de radiologue étant vacant, nous n’étions que 3 Équivalent Temps Plein (ETP) dans le service pour faire face à la demande. Entre les congés et les formations, nous ne parvenions pas à optimiser l'utilisation des matériels». Le Dr Monier à donc décidé d’externaliser l'interprétation des images radiologiques une demi-journée par semaine afin d'augmenter le nombre d'examens et répondre à la demande.
Techniquement, un système informatique a été installé sur le scanner et l’IRM et les images sont transférées via une plate-forme informatique sécurisée. Pour la télé-interprétation, l'équipe millavoise travaille avec la société CMTR, implantée à Cannes. Les demandes d'examens sont validées en amont, les actes programmés et exécutés par l’équipe soignante. Le compte-rendu d'interprétation est envoyé sous 48h.
> Utiliser à plein les matériels
Le Dr Olivier Sisteron, téléradiologue chez CMTR et spécialiste en imagerie ostéo-articulaire définit l’objet de la prestation : « nous intervenons en complément des équipes locales, en aucun cas en substitution. Notre rôle principal est de réduire les délais pour les comptes-rendus radiologiques. Éventuellement, nous pouvons en plus apporter une expertise dans certains domaines ».
La démarche est intéressante pour tout le monde. Pour le Centre hospitalier, la télé-interprétation coûte moins chère qu’un radiologue remplaçant et elle permet d’utiliser à plein les matériels. Pour le patient, elle améliore la qualité de la prise en charge comme l’explique le Dr Monier : « Lors de certain examens, nous pouvons très facilement faire appel à un télé-radiologue expert pour un second avis ».
Mais surtout la chef de service veut maintenir le lien avec les patients. Et laisser le choix. « La télé-interprétation ne permet pas la compassion, insiste-t-elle. Donc si un patient demande à voir un radiologue lors de son examen, c'est toujours possible. Et les examens en urgence sont interprétés sur place par le radiologue d'astreinte ».
Plusieurs modèles cohabitent en télé imagerie, de la coopération inter hospitalière à la sous-traitance en passant par le PACS mutualisé ou l’interconnexion de réseaux d’images. Exemples.
Par Dominique Lehalle
« La dispersion actuelle des initiatives devra progressivement converger vers une approche régionale structurée, basée sur une analyse des besoins des territoires (…). Les besoins et les objectifs de déploiement de systèmes de télémédecine autour du partage d’images devront nécessairement s’articuler avec un schéma régional d’organisation de la permanence des soins (en radiologie, neurologie…), contribuer, dans le cas de l’AVC en particulier, à la mise en place des filières ». Ces recommandations de l’ASIP Santé (1), chargée, dès décembre 2008, de coordonner le déploiement des systèmes de téléradiologie, commencent à porter leurs fruits. Il est vrai qu’entre temps la loi HPST, stimulant les coopérations, et le décret Télémédecine ont pris forme. Tandis que les PRS (Projet Régional de Santé) sont en cours d’élaboration.
Les radiologues continuent toutefois à exercer leur vigilance comme l’explique le Pr Alain Rahmouni, responsable du groupe Téléradiologie SFR (2) / Conseil Professionnel de Radiologie : « la téléradiologie est un acte médical qui paraît difficilement compatible avec les processus d’appel d’offres qui débouchent sur des choix faits en fonction d’un rapport qualité/prix, comme pour n’importe quelle activité commerciale ».
A la demande du Conseil professionnel, la FHF a donc récemment éveillé l’attention des directeurs d’établissements et présidents de CME sur les risques de démédicalisation de l’activité.
Soucieux de connaître les orientations prises par les sociétés de téléradiologie, en pleine expansion, et les coopérations de radiologues, le groupe Téléradiologie de la SFR avait en effet auditionné les principaux acteurs au cours du premier semestre 2010. La synthèse de ces réunions est en ligne sur le site de la SFR (www.sfrnet.org).
> Coup d’accélérateur
La téléradiologie n’est pas née des préoccupations récentes en matière d’accès aux soins et de réorganisation de l’offre de soins. Elle constitue même l’ancêtre de la télémédecine : la télé expertise radiologique a pris son essor dès les années 90, dans le cadre de la prise en charge des urgences neurochirurgicales, avec la constitution de réseaux tels que TELIF en Ile-de-France ou TELURGE en Nord Pas-de-Calais.
Ce qui a, en revanche, profondément évolué ces dix dernières années, c’est à la fois la place croissante de l’imagerie dans la prise en charge des patients, pour quasi toutes les disciplines, et l’environnement technologique. Travaux internationaux de standardisation (DICOM), haut débit, protocole IP, nouvelles architectures logicielles ont donné un coup d’accélérateur à la dématérialisation et la transmission électronique des images médicales.
Plusieurs modèles cohabitent désormais en télé imagerie, de la coopération inter hospitalière, dont l’ASIP et la SFR encouragent l’organisation territoriale, à la sous-traitance (à la fois humaine et technique) en passant par le PACS mutualisé ou l’interconnexion de réseaux d’images. Et les réseaux les plus anciens ne manquent pas d’évoluer pour tirer parti de nouveaux outils.
> L’heure est à la mutualisation
Le Réseau des Urgences Neurologiques-Franche-Comté, par exemple, a commencé par relier l’ensemble des plateaux techniques de la région dès 2001 afin d’assurer une grande garde des urgences neurologiques, coordonnée par le Pr Thierry Moulin, au CHU de Besançon. Il s’appuie maintenant sur un dispositif de webconférence « permettant un dialogue naturel entre le centre expert et le site distant avec une implication du patient tout au long de la téléconsultation et du télédiagnostic.
Cette nouvelle génération d’outils offre des possibilités très étendues de partage de données permettant de s’adapter aux différents contextes de prise en charge par télémédecine : accès direct et interactif aux données radiologiques distantes (scanner, IRM), partage d’applications (biologiques, bases de données patients, dossier médical…), gestion d’appareils photo… » (3). Cet exemple montre que l’heure est à la mutualisation et que les plates-formes ont aussi vocation à devenir polyvalentes.
De même, dans le Nord Pas-de-Calais, la plate-forme de Télé-imagerie du SIIH 59-62 a non seulement permis la modernisation du réseau TELURGE, qui couvre maintenant une vingtaine de services d’urgence, mais le déploiement de nouveaux projets médicaux. A l’instar de la coopération instaurée par la Fédération d’Imagerie Flandres Lys pour faciliter l’interprétation par les radiologues d'Armentières de l'imagerie produite à Hazebrouck ou Bailleul, ou de la mise en service de la télé expertise en électro-encéphalographie (TELEEG), proposé par le CHRU de Lille, qui est en cours.
Avec la mutualisation des PACS, symbolisée par le chantier Région Sans Film (RSF) en Ile-de-France, l’hexagone importe un modèle qui a fait ses preuves au Canada et en Angleterre. Il présente l’intérêt de renouveler les modalités d’investissement, car il est basé sur une facturation liée à l’utilisation du service. 16 premiers établissements franciliens y ont adhéré. Avant tout tourné vers les infrastructures, ce programme viendra à terme soutenir le développement de la télé imagerie, comme on le voit aujourd’hui outre-Manche et au Canada.
D’autres régions prennent cependant des orientations différentes comme en témoigne le projet IRIS (Interconnexion de Réseau d'Images de Santé) en Aquitaine. Là il s’agit non pas de créer un archivage commun mais de favoriser la consultation ponctuelle des données d'imagerie réalisées dans un des établissements partenaires, soit dans le cadre de l'urgence, soit pour la demande d'un deuxième avis.
Si l’on ajoute à ce panorama la floraison d’offres privées de services à laquelle se mêlent les « marchands de téléradiologie » (4) stigmatisés par la SFR, on comprend la vigilance des radiologues à vouloir fonder les projets sur des protocoles médicaux et en fonction de besoins territoriaux.
Dominique Lehalle
(1) Déploiement des systèmes de téléradiologie, Panorama des initiatives en région et recommandations, Novembre 2009
(2) Société Française de Radiologie
(3) Description développée par l’ARS Franche-Comté dans le cadre du Rapport Lasbordes, « La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être », octobre 2009
(4) "La Revue de la Télésanté" - numéro 1 - mars 2011
Durement touchée par la chute de sa démographie médicale, la Basse-Normandie déploie une solution de téléradiologie d'envergure afin de maintenir l’attractivité, la qualité, et la permanence des soins. Reportage à Lisieux.
A moins de 2h de train de Paris apparaissent déjà des déserts médicaux… Avec près de 40% des internes quittant la région à l'issue de leurs études, la Basse Normandie, composée des départements du Calvados, de la Manche et de l'Orne, est une des régions les plus durement touchées par la baisse de la démographie médicale. Et la radiologie fait figure d'exemple.
« Nous sommes confrontés à un grave ''effet de ciseau'' », explique le Dr Jacques Albisetti, chef du service de radiologie au CH de Lisieux (674 lits et places) : « d'un côté nous allons bénéficier dans les prochaines années de nouveaux équipements lourds d'imagerie dans le cadre du Plan Cancer 2, et de l'autre, la région aurait besoin de 50 radiologues durant les 5 années à venir au lieu des 20 internes seulement prévus au cours de cette période. Ainsi la baisse de la démographie médicale va s’aggraver jusqu'en 2016... »
Face à ce constat, un déploiement rapide de la téléradiologie en région est vital pour maintenir la qualité des soins, mais aussi garantir simplement leur permanence. Les professionnels avaient déjà anticipé ce virage depuis une quinzaine d'année au travers du Réseau d'Imagerie Régionale qui envisageait la mise en réseau et la mutualisation des compétences. A Lisieux, le réseau d’imagerie numérique est une réalité depuis l'installation d'un PACS en 2003.
« L'investissement a été autofinancé par les économies de film en moins de trois ans, précise le Dr Albisetti, mais aujourd'hui il faut aller plus loin et repenser l'organisation à l'échelle régionale. Les équipes hospitalières sont favorables à la téléradiologie, même si cela ne peut se faire sans prendre en compte l’accroissement de la charge de travail corrélative ».
Un projet régional de mise en réseau
C'est en 2006 qu'un pallier a été franchi avec la mise en place d'un réseau haut débit sécurisé (entre 2 et 10 Mo/seconde) reliant les 19 établissements de soins publics des trois départements et 100% des services d'urgences.
Et depuis la création, en novembre 2009, d'un « Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Télésanté » (voir ci-après) chargé d'accompagner les hôpitaux sur les problématiques informatiques, les éléments sont réunis pour la mise en place d'un projet régional de téléradiologie d'envergure impliquant tous les établissements publics.
Suite à l’appel d'offre mené par un Groupement de Commande Publique, le marché de "fourniture, installation et paramétrage d'une solution d'échanges multi-sites d'examens d'imagerie médicale évolutive vers d'autres disciplines, ainsi que la maintenance associée" a été attribué à la société ETIAM en décembre 2009, pour un montant de plus de 400.000 euros.
Le projet a démarré dès mars 2010 avec une première phase pilote incluant 5 établissements : le CHU de Caen, les CH de Lisieux, du Cotentin (à Cherbourg), de Saint-Lô et d'Argentan. A terme, chaque établissement sera équipé du serveur « SMN Router » d’ETIAM qui lui permettra d’échanger tous types d’images au format DICOM compressé sans perte, les comptes-rendus radiologiques et la « fiche suiveuse » de l’expert consulté pour la traçabilité.
Sébastien Gicquel, directeur du GCS, décrit le dispositif : « l'architecture informatique s'appuie sur les serveurs locaux dans chaque établissement et un serveur régional de médiation, transparent pour les utilisateurs. Ainsi les images sont envoyées directement vers le serveur SMN de l'établissement souhaité ».
Bernard Hervault, responsable ETIAM du produit SMN Router complète : « La plateforme régionale assure le suivi de l’activité d’échange, elle embarque aussi la solution de notre partenaire IPdiva pour sécuriser les transferts entre les établissements. Ce serveur pivot est le cœur du système car il permet de sécuriser les échanges tout en assurant un réelle performance technique » ; « un autre intérêt est que les établissements peuvent utiliser le SMN sans renoncer à leurs outils métiers » : primordial quand on connaît la diversité des équipements informatiques d'un établissement à l'autre. « Cette solution permet en outre la consultation des examens depuis le domicile des radiologues, en toute sécurité, ce qui est un atout en vue de l'organisation des gardes », souligne le Dr Albisetti.
A terme, le système intégrera la lecture de la Carte Professionnelle de Santé, ce qui rendra possible la participation des médecins libéraux intéressés.
Vers la téléprescription et la téléassistance
En termes d'usages, le système de téléradiologie a d'abord été testé à effectuer des demandes d'avis neurochirurgicaux en urgence, afin de décider du transfert (ou non) d'un patient vers le CHU de Caen. Depuis octobre 2010, 90 demandes ont ainsi été traitées.
Courant 2011, les urgentistes pourront également solliciter leurs confrères neurologues pour encadrer la prise en charge des AVC à la phase aiguë. Ce projet « télé-AVC », déposé lors de l'appel à projet « Télémédecine 1 » lancé par l'ASIP Santé, doit aboutir à la mise en place d'un outil d'analyse des images et d'un système de visioconférence permettant la télé-prescription de thrombolyse et la télé-assistance pour la conduite de l’examen neurologique (score de NIHSS)
La télé-radiologie devrait permettre à terme de mutualiser les gardes afin d'assurer la permanence des soins en radiologie. « Le serveur de médiation sera très prochainement couplé à un serveur de post-traitement des images permettant d’effectuer les reconstructions à distance », précise Sébastien Gicquel.
Enfin, en 2012, le dispositif déployé bénéficiera aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaires grâce au partage de l'imagerie DICOM sur l'ensemble des postes en temps réel.
Ce projet montre à quel point la téléradiologie est un moyen de maintenir la qualité des soins et de lutter contre une démographie médicale en crise.
En effet, « les enjeux sont d'éviter la fuite des examens hors de Basse-Normandie, de désenclaver les radiologues distants, y compris ceux du secteur privé, et de mutualiser les compétences au sein de la région », résume le Dr Albisetti : « un chantier primordial car la couverture sanitaire de près de 1,5 millions d'habitants en dépend ».
Le GCS Télésanté Basse-Normandie, task force de la télémédecine régionale
Créé en novembre 2009, le GCS Télésanté Basse-Normandie monte en puissance. « Nous avons trois missions : répondre aux demandes nationales émanant des décrets, mettre en musique la stratégie de l'Agence Régionale de Santé (ARS) en matière de télémédecine, et accompagner les membres du GCS sur les problématiques d'informatique, de télémédecine et de télésanté », détaille Sébastien Gicquel, Directeur du GCS.
A l'instar des autres régions, le GCS a vu son équipe s'étoffer pour atteindre 7 personnes actuellement. Il faut dire qu'avec 10 projets en cours, dont un portail d'information médicale régional prévu pour juin 2011, l'équipe du GCS a du pain sur la planche. Sébastien Gicquel sait où il va : « Le projet de télé-radiologie a déjà permis de franchir de nombreux obstacles, il s'agit maintenant de développer les usages auprès des radiologues mais aussi des autres spécialités médicales.
Au final, c'est un travail d'équipe entre les acteurs de terrain, les directions d'établissement, l'ARS et le GCS ». Maillon fort du déploiement de la télémédecine, le « GCS-Télésanté de Basse-Normandie » est promis à un bel avenir.
