Dans une communication de son service juridique publiée sur le site du CNOM en date du 31 janvier 2012, l'Ordre tire la sonnette d'alarme sur la confusion qui s'est installée entre "téléconseil personnalisé" et la "téléconsultation" au sens du décret Télémédecine du 19 octobre 2010 (Loi HPST).

Services juridiques du Conseil national de l’Ordre des médecins, 30/01/2012

La question majeure posée par le sujet des « téléconseils personnalisés » en santé est celle du cadre juridique et déontologique dans lequel la prestation médicale proposée s’inscrit.

Cette activité consiste à mettre en relation des internautes qui se connectent à un site avec un médecin qui leur fournir secondairement, à l’occasion d’un entretien téléphonique, « des informations personnalisées ».

Ces sites peuvent afficher que cette activité n’entre pas dans le champ du décret 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine et des actes qu’il énumère, et ne correspond pas non plus à réponse téléphonique telle qu’elle est apportée par les médecins régulateurs des centre 15 ou interconnectés.

Telle n’est pas la position du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Où se situe la distinction entre un « téléconseil personnalisé » et une consultation médicale en ligne ou par téléphone ? L’argument de l’absence d’examen clinique n’est pas recevable puisque la régulation téléphonique des appels dans les centre 15 ou interconnectés est bien un acte médical à part entière, sans examen physique. Par ailleurs, l’absence de prescription ne démontre rien, puisqu’un acte médical ne se définit pas ni ne se conclue nécessairement par une prescription médicamenteuse.

Il ne suffit donc pas d’affirmer sur un site Internet que les « conseils personnalisés » ne sont pas des téléconsultations médicales. Encore faut-il le démonter sans ambigüité. D’autant que le « décret télémédecine » débute par ces mots : « Relèvent de la télémédecine définie à l'article L. 6316-1 les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication », dont le téléphone fait bien évidemment partie.

En outre, même si cette activité ne relevait pas de la réglementation de la télémédecine, il n’en demeurerait pas moins qu’il s’agirait d’une prestation médicale devant être en conformité avec le code de déontologie médicale, dans son ensemble, tel qu’inséré sous les articles R.4127-1 et suivants du code de la santé publique.

Dans cet ensemble nous relèverons deux points :

Tout d’abord, le médecin ne peut délivrer que des informations loyales, claires et appropriées conformément à l’article R 4127-35 du code de la santé publique, et en assumer la responsabilité conformément à l’article R4127-69 du code de la santé publique. Il doit pouvoir en répondre, en cas de situation contentieuse induite, devant les juridictions ordinales ou de droit commun.

A cet effet, il est par conséquent indispensable que ces sociétés intermédiaires mettent à disposition des médecins qui y contribueraient les moyens nécessaires pour leur permettre d’assurer l’enregistrement et la conservation des entretiens médicaux auxquels il est procédé et que ceux-ci ne puissent être altérés. L’internaute devra en être dument averti.

Cela pose de toute évidence des questions de confidentialité et de sécurité dans leur conservation et la CNIL doit être consultée. D’ailleurs ces sites collectent des données personnelles via le site Internet d’approche ce qui est soumis aux dispositions de la loi Informatique et Libertés.

Sur le plan de la rémunération des médecins qui apporteraient leur concours à ces sociétés prestataires, les honoraires qui leur seraient versés, si telle était la forme de rémunération, ne sauraient dépendre du nombre d’appels qu’ils recevraient et des réponses qu’ils apporteraient.

Il ne pourrait s’agir que d’honoraires relatifs à une vacation horaire, quel que soit le nombre des appels et quand bien même il n’y en aurait aucun. Sinon, cela tomberait soit sous le coup d’un exercice illégal de la télémédecine conformément aux conditions de mise en œuvre définies par le décret, soit d’une contravention aux dispositions de l’article R 4127-53, actuellement en vigueur, du code de la santé publique.

Deux autres points méritent également attention en ce qui concerne cette prestation à titre libéral.

Cette activité relèvera d’une affiliation à la CARMF comme cet organisme nous l’a encore, très récemment, confirmé. Par conséquent, le médecin ne peut pas bénéficier du statut d’auto entrepreneur.

Le médecin devra également être assuré pour ce type de prestation et nous nous rapprocherons des assureurs en responsabilité civile afin de connaitre leur position au regard de l’assurabilité d’une telle activité de « téléconseils personnalisés ».

Il suit de l’analyse qui précède, et du contenu de sa publication Déontologie médicale sur le web, que le CNOM demande à la puissance publique :

- De se prononcer sur la place du « téléconseil personnalisé » à un internaute comme prestation médicale dans l’exercice réglementé de la médecine. Le flou juridique doit être levé.

- D’analyser de quelle manière cette activité s’insérerait dans la réglementation sanitaire spécifique du « décret télémédecine » avec toutes les obligations permettant d’assurer la sécurité des informations données à l’internaute, la protection des données personnelles de santé et leur caractère non marchandisable.

- De reconnaitre conjointement que les activités médicales de suivi distant - par courriel sécurisé ou téléphone - d’un patient connu correspondent à une nécessité quotidienne, tant en pratique de ville que dans celle d’établissements de santé, et que la réglementation doit en fixer le cadre sécurisé et la valorisation.

Pour en savoir plus cliquez ici 

Le site du CNOM en cliquant ici

Le début du XXI^ème siècle est le siège de nombreux bouleversements dont le principal est lié à l’explosion des télécommunications, de la numérisation et des systèmes d’information en tout genre qui peuvent être illustrés en santé par le développement de la télémédecine.

Avantage d’une plus grande facilité de communication interpersonnelle pour les uns, plus grande incertitude concernant la sécurité, la confidentialité, l’accessibilité et la protection des données médicales pour les autres. Cette technologie ne laisse personne indifférent.

La télémédecine constitue un formidable instrument d’accès à des expertises ou à des compétences à distance lorsque le patient est dans l’incapacité de se déplacer. Elle donne l’opportunité d’accélérer la vitesse de réactivité et de réponse d’un spécialiste, d’obtenir un avis complémentaire d’un spécialiste (téléconsultation et télé-expertise), d’avoir une couverture 24h/24h via un processus de garde (télédiagnostic) (Chateil et al. 2006), de mettre en place des réunions multidisciplinaires multicentriques (téléconférences), de fluidifier les échanges entre les équipes de recherche (Blumenthal et Glaser 2007) et d’améliorer la Formation Médicale Continue (FMC). Dans cette perspective, la télé-radiologie contribue à une évolution positive de la relation médecin-patient ainsi qu’à sa dimension socio-culturelle (David 1995).

Toutefois, ces progrès considérables pour l’humanité présentent en contrepartie des risques éthiques en mettant en péril certains fondements d’ordre social et moral de la médecine sur :

- la déontologie du médecin et son rôle vis-à-vis de patients mieux informés (Stone 2007) ;

- le secret médical, la protection du dossier numérique du patient et le respect de sa vie privée ;

- le risque d’oublier qu’il existe un humain derrière les chiffres et les pixels ;

- le partage de responsabilité (entre le médecin et un système d’aide ou d’assistance) ;

- l’accès égal pour tous (facteur essentiel d’équité sociale) avec un risque d'aggravation des inégalités dans l'accès aux techniques les plus performantes ;

- la complexité du suivi des dossiers médicaux multimédias, liée au manque de standards, et la lenteur dans l’adoption par les praticiens des technologies disponibles (US National Research Council of the national academies 2009) ;

- l’augmentation de la désertification médicale ;

- la multiplication des examens pour compenser l’absence du radiologue (principe de précaution) ;

- la segmentation en différentes pathologies dus à une sur-spécialisation.

Par ailleurs, on peut constater que la majorité de ces enjeux éthiques peuvent être transposables d’une manière plus générale aux systèmes d’information en santé.

Dans ces conditions, ce dispositif informatique doit être planifié à l'avance, et les outils nécessaires à la sécurité et à la confidentialité doit être sélectionnée. Le système de télé-radiologie doit satisfaire à des exigences éthiques et réglementaires (Ruotsalainen 2010). Désormais, les radiologues sont amenés à apporter la plus grande attention sur l’ergonomie de leur système information et à ses performances en termes de sécurité, d’intégrité et de temps de transmission, sur les respects des règles déontologiques et juridiques ainsi que sur les aspects humains et organisationnels impliqués dans la prise en charge des soins.

Aujourd’hui, personne ne doit ignorer les bouleversements en cours de la relation médecin-patient comme les angoisses suscitées par la télémédecine réveillant nos exigences éthiques. Selon Joseph Mariani, « l’homme peut ainsi s’adresser instantanément, directement et universellement au monde entier et, réciproquement, le monde entier peut s’adresser à lui » (Mariani, Besnier et al. 2009). A notre sens, le plus grand danger consiste en la modification insidieuse de cette relation touchant aux responsabilités de chacun, à la confidentialité, au secret médical, à la déontologie médicale, à la confiance mutuelle et à la sécurité des données médicales à caractère personnel.

Ce changement progressif et irrésistible de la relation médecin-patient pourrait aboutir à une société dont aujourd’hui nous repousserions l’image qu’elle dégagerait.